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Número

Bairro

Cidade

Cep

Telefone Residencial

Tel. Celular

E-mail

Profissão:

Era ligado a uma outra Seguradora? Sim
Não

Descrição da Bike

Tipo de Bike

Marca

Modelo

Qual o material do Quadro? Aço Alumínio Carbono

Número de Série

Valor de Mercado

Bicicleta é nova (0km)? Sim ou Não?

Possui nota fiscal?

Ano de Fabricação da Bike

Local de Compra (Estabelecimento e Cidade)

Bicicleta com a configuração original do Fabricante?

Quais itens de sua Bike foram modificados da configuração original do fabricante? Selecionar e descrever no campo abaixo: nome do Item, marca e modelo substituído. Exemplo: Selim: San Marco Quadro
Freios
Câmbio Traseiro
Garfo
Pedivela
Câmbio Dianteiro
Selim
Canote
Mesa
Guidão
Trocador Traseiro
Trocador Dianteiro
Cubos
Rodas
Pneus
Pedal
Cor
Numero de Marchas
Tamanho

Descreva abaixo as peças alteradas

Participa de Competições? Quais?

Modalidades praticadas: Estrada
Triatlo
Mountain Bike
Downhill
Outros

Perfil

Locais onde mais pedala: Área Urbana
Auto Estrada
Campo ou Estradas de Terra
Montanha
Outros

Frequência de Treino 1 a 2 vezes por semana
3 a 5 vezes ´por semana
Mais de 5 vezes ´por semana

Utilização Locomoção diária (trabalho, escola, etc.)
Lazer / Hobby
Uso Profissional
Outros

Treina em alguma assessoria esportiva?

Assessoria Esportiva

É filiado a Alguma Federação de Ciclistas? SIM
Não

Qual Federação?

Qual o número de sua inscrição junto à Federação?

Nos últimos 5 anos você ou algum de seus familiares desempenhou cargo político ou posição relevante em empresas públicas do Governo Federal? Sim
Não

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